我對醫改中幾個熱點問題的思考

  眼下,“醫改”成為了整個衛生系統上上下下的重要話題之一,也成為了從中央到百姓們一齊關注的焦點之一。老百姓們之所以關注,是因為普遍感覺到了“看病難、看病貴”所帶來的切膚之痛。但是,在痛苦之中,有幾個問題仍然是我們需要冷靜思考的;個人認為,在這個錯綜複雜的問題上,快刀還是斬不了亂麻的。
  
  第一,免費醫療真的理想嗎
  
  錢,一直是大家最關注的問題。高昂的醫藥費開支深深地刺痛了人們之後,人們急切渴望著低廉的、甚至是免費的醫藥衛生服務。這種心理,是完全可以理解的,這就好比在改革開放之初,經歷了戰亂、大躍進、自然災害以及文革所帶來的長期饑餓的人們,必然牢牢抓住吃肉的機會毫不放鬆,而絲毫沒有人去理會什麼高血脂之類的問題。同樣,我們完全應該、也可以理解人們對免費醫療服務的渴望。但是,與此同時,我們也必須冷靜地意識到:高血脂的的確確是不好的;同樣,全免費醫療也存在著一些問題。
  
  首先,對於百姓而言,全免費醫療一旦推出,將極大地加劇了“看病難”問題。原先掛不上號的醫院,現在更加掛不上號了。一方面,一旦免費之後,人們會不管大病小病、甚至不管有病沒病,只要稍微覺著有點兒不太舒服,就跑到醫院去。反正免費嘛。如果有誰不相信這一點的話,本屆亞運會前夕廣州市公交系統免費之後所帶來的公交系統癱瘓便是一個活生生的例子。後來政府將免費乘坐公交地鐵換成了每人發50 元公交補助,問題立即得以緩解。
  
  或許有人會將其歸結為素質問題之類的。在我個人看來,正如前面餓了很久的人會不顧一切地吃肉一樣,這是一種對於長期渴望且又得不到的東西最終得到時的一種不舍,在國內也是對於未來政策穩定性的擔憂、擔心過不了多久這種福利又有可能會取消。而事實上,這種醫療資源在免費提供情況下的濫用現象,如果套用一個現在熱門的詞,那便是“國際慣例”。英國全免費醫療體系下( 蘇格蘭藥費需要自付),人們往往很難在掛號當天就看上病,通常需要與診所預約、而在預約一周左右之後才能在診所見到醫生[1]。而在一些人口稠密地區或是特殊情況,有時候從預約到真正見到醫生會間隔數周[2]。而這個候診時間問題長期以來一直令英國健保系統、甚至是歷任首相頭疼不已[3]。而從作者本人在威爾士的實際例子來看,雖然在郊區有過一次很快的經歷,在預約之後第二天可以去基層醫療師那裡看病;但在搬到市區以後也有兩次速度並不快的經歷,從預約到看病之間的等候時間均為6天(含一個週末)。
  
  以上現象的分析並不想批評誰,而是指出成本越低廉的東西,可能得到的越困難。那麼,面對“看病難”和“看病貴”兩個問題,如果全免費醫療在解決了“看病貴”的同時卻極大地加劇了“看病難”,甚至是的免費醫療這個福利我們卻根本無從享受、甚至會延誤我們的病情,這時候,全免費醫療還是一件值得我們無限期待的好事嗎?
  
  其次,全免費醫療會給國家或社會帶來極重的負擔,而這個負擔又會反過頭來轉嫁到我們自己頭上。
  
  事實上,我們知道,世界上不會有免費的東西,區別僅僅在於錢是由誰來支付。對於百姓的全免費醫療,實際上是將醫藥費用轉嫁給了政府支出、或是商業保險。
  
  如果我國採用政府支出模式,那麼首先一個問題就是——政府支付得起嗎?我們看這樣一些資料。我國擁有糖尿病患者為9240萬人[4]。而中華醫學會糖尿病分會和國際糖尿病聯合會在聯合國糖尿病日上發表的結果顯示:中國糖尿病導致的直接醫療開支占全國醫療總開支的13%,達到了1734 億人民幣[5]。如果對這個數字沒有概念的話,我們再看另一組資料:我國在三峽工程上的總投資,包含庫區居民遷移工程在內,總計1849 億元人民( 有人提出爭議,但爭議值為2542 億元)[6]。而就這麼兩千億已經使得國家財政十分艱難了,朱鎔基政府時期我國中央財政赤字連年增長。1997 年起始狀況為560 億元,占總收入的6.48%[7];而1998 年上漲至960 億元,占總收入的9.74%[8];1999 年飆升至1797 億元,占總收入的28.1%[9];到2001 年漲至2598.21 億,占總收入的34.3%[10];直至2002 年收入激增的情況下才有所控制,赤字維持在2598 億,比例下降至28.3%[11]。而這還是在三峽工程受惠地區電費漲價以投資三峽工程的基礎上形成的赤字結果。當然,財政赤字並沒有全部用於三峽建設,也用於了其它方面的建設,可眼下其它方面的建設也在繼續呀。總之,一項2000億元左右的工程就已經讓國家財政捉襟見肘了,那麼醫療支出呢?如果把各種類型的慢性病、急性病、手術等等全部算上的話,按照前面糖尿病分會的資料,那可將是13000多億呀。為了應付這樣的開支,政府不得不開源節流。所謂開源,即增加稅收項目和比例,且起征點將會降低;而所謂節流,即減少其它方面的開支,例如教育投資、基礎設施建設等等。這些“開源節流”,恐怕都不是我們想要的吧。
  
  如果我國採用商業保險模式,那麼美國的今天便是一個反面教材。長期採用以商業保險為主的醫療體制,使得美國的醫保體系屢屢被罵,以至於到了今年奧巴馬政府迫不得已也在醫改。事實上,在邏輯上我們都清楚,既然是商業保險,保險公司肯定不能吃虧,我們所交納的保費總和,肯定要大於我們所獲的保額總和。所以說,商業保險並不是一個減輕我們支出的途徑,而僅僅是在我們對未來預期缺乏安全感的時候,滿足一下我們心理上的保障,是一個我們收入邊際效益遞減的結果。除此以外,商業保險大多採用先墊付、後報銷的制度,即個人在看病時先自己掏錢,然後憑藉相關憑證去找保險公司報銷。這一方面加大了我們的工作量;另一方面也帶來了保險理賠糾紛的可能。現實社會中,既有保險公司理應賠付但卻找藉口拒絕的例子,也有受益人本不應受益卻找機會騙保的例子。這兩類違法行為不可避免的存在,也加大了保險公司的運行成本;而這成本,也必將會以保費的形式轉嫁到每一位老老實實的投保人頭上——因為保險公司自己不能吃虧。
  
  綜上所述,全免費醫療,雖然是大家的一個夢想,但其存在著種種弊端。所以,我們在千呼萬喚期盼這個夢想得以實現之前,還是先想一想自己是否真的能接受這些不可避免的弊端吧。
  
  第二,“無良”醫生真的黑心嗎?
  
  醫生的醫德問題,也是大家所關注的熱點之一。諸多所謂“見死不救”的新聞屢見報端,醫生吃回扣的消息也不絕於耳,而前不久關於“北大醫院非法行醫”的案件,媒體更是一面倒的傾向於死亡當事人的家屬一方。由此可見,醫生的“無良”、“缺德”、甚至“黑心”儼然成為了很多人默認的一個定律。但是作者在這裡想引起關注的,則是醫藥衛生從業人員的責任與收益之間的對等。
  
  在醫療方面,我們譴責醫生黑心,譴責有些醫生見死不救,譴責醫生亂開檢查亂收費。固然,我們不排除一些人的的確確使用了不正當手段謀求財富;但是站在大部分醫生的角度,我們可以瞭解到很多行為是分配制度所導致的必然結果。進入九十年代以後,我國相繼對一大批國有事業單位進行改革,轉為自負盈虧機制,其中包含一大批國有科研院所,也包括醫院。所以,為什麼專家變成了“磚家”,因為以前他們是國家養著的,是從國家那裡拿工資進而為國家進行實實在在的科研;而現在國家不養他們了,他們要自己找食吃,結果也就必然是誰給錢、他們就幫誰說話。同理,醫院也是如此。改革以前,醫療機構工作人員的工資是國家財政支付的,是不以醫療機構實際盈虧狀況為轉移的。當他們面對一位沒錢的危重患者時,當然會本著醫生的醫德來進行全力救治,反正用出去的材料和藥品不會影響他們的工資。眼下,醫療機構也變成了自負盈虧,當他們再次面對沒錢的危重患者時,他們必然會在想到醫德的同時也想到自己一家人的吃飯問題。所有用出去的材料和藥品,如果患者支付不起,最終都將會影響到整個醫療機構的盈虧狀況;而這個盈虧狀況,又會影響到大家的工資收入。為此,有的醫院甚至規定:對於付不起錢的患者,患者所拖欠的醫藥費將從救治這位患者的醫護人員的工資中扣除。在這種情況下,我們又如何能苛責醫生的見死不救呢?
  
  在藥品方面,吉林東盛老總幾年前的一句“藥品不能當饅頭賣、藥品就該暴利”,被我們一直罵到今天。但憑良心想一想,藥品跟饅頭能一樣嗎?二兩一個的饅頭,如果能有二兩二,那絲毫沒有問題;而如果只有一兩八,那充其量只是奸商道德有問題,也吃不死人。但是,一個有效成分含量以毫克、甚至微克計的藥片,如果某個成分多一丁點兒,就有可能導致攝入過量而中毒死亡;反之,如果少一丁點兒,又有可能在急救時發揮不了藥效,使得本來能搶救過來的人最終死亡。所以,一點不能多、一點也不能少的藥品,顯然跟隨手捏一個差不多大小的饅頭,有著本質的區別。除此以外,如果熟悉新藥研發程式,我們會知道,從最初發現的諸多先導化合物中找到一個具有臨床藥理活性的化學結構,往往只有千分之一的概率甚至更低;而在把諸多具有臨床藥理活性的藥品推向藥理實驗和臨床試驗之後,又會在各個階段因為種種原因淘汰掉99% 以上。這意味著什麼?這意味著之前在數萬甚至數十萬個化合物上所花費的人力、物力、財力,都指望在最後這一個成功推向市場的藥品上賺回來。這不暴利能行嗎?再進一步說,藥廠準備在多長時間賺回來呢?很遺憾,只有兩年左右。因為,發現一個新化合物並申請專利之後,專利保護期通常只有15 年,也就是說15 年後任何藥廠都可以用這個化合物來生產藥品( 只要這個藥品獲得了國家藥監局的註冊審批);而從發現新化合物,到藥理試驗、藥劑學試驗,再到臨床試驗、申請註冊審批,總耗時平均為13 年。所以說,藥廠的巨額投入,只準備在這兩年之內收回本錢;因為兩年之後,專利保護期一過,任何一家藥廠都可以根據國家藥監局所提供的新藥註冊資訊,照葫蘆畫瓢進行低成本仿製。在這種情況下,藥品怎麼可能當饅頭賣?那種在麵粉價格的基礎上加一點人工費和少量利潤便估算出饅頭價格的做法,顯然是不適用也不應適用於藥品市場的。
  
  所以,我們在談道德的時候,不應該僅僅想到我們自己,不應該僅僅想到我自己需要享有健康,也應該想想那些為我們提供健康服務的人們在當前的社會機制下他們又能怎麼辦呢?
  
  第三,看病難怎麼解決——為什麼看病難?
  
  相比於前兩個,這個問題在我國眼下還不算是十分的突出,所以大家的關注程度也沒有前兩個那麼高。但是,有些著名的三級甲等醫院出現掛不上號的現象,甚至出現由此導致的號販子高價倒號現象,有時也讓人頭疼不已。不過,值得慶倖的是,這是我國醫改以來,唯一一項分析清楚、並且有明確措施予以改善的內容。
  
  其實,如果根據世界衛生組織的統計來看,以2010年公佈的萬人口醫生數及萬人口醫院床位數兩個指標為例,新加坡分別為15人和32床,英國為21人和39床,美國為27人和31床;中國為14人和30床[12]。這說明我國的醫療資源雖然落後於發達國家,但還不是成倍的差距。但是,那些大醫院裡患者的擁擠程度,卻成倍地高於一些發達國家,為什麼?在我個人看來,醫療資源使用不均——例如一些一級醫院或鄉鎮衛生院不能充分發揮作用、而很多患者看個感冒都要跑到三級甲等大醫院——則是一個主要原因。導致這個原因的背景,我個人則認為是基層醫院沒能充分贏得患者的信任。
  
  事實上,從好幾年前,我國就開始力推基層醫院,例如加強了社區衛生服務站的建設。作者在北京、鄭州等地都看見過。但是,相對於協和醫院的熙熙攘攘、門庭若市而言,這些社區衛生服務站卻冷冷清清、門可羅雀。那麼,如果我們進一步挖掘,為什麼基層醫院沒能充分贏得患者的信任,我想有兩個問題是值得我們思考的。第一,基層醫院的診斷、治療水準確實不夠高,很多在國內上過大學的同學都可以舉出一大堆校醫院信不過的具體實例。當然,大醫院和小醫院之間不同的收支狀況,導致了不同的儀器設備購買能力和不同的人才吸引水準,進而在設備水準和醫生水準都不同的情況下也就產生了診療水準的差異,而這個差異又反過頭來影響了患者就診數量、影響了醫院之間的收支水準間的差距,由此形成惡性循環。第二,對於很多大城市居民而言,在掛號費、藥費都差不多一樣的情況下,為什麼花同樣的錢卻去小醫院接受低水準的診療呢?這種心理導致了大家對大醫院的趨之若鶩。當然,這種心理絕對沒有什麼錯。只是這種狀況反映了我們現在醫療收費標準和患者就診程式方面的漏洞。相比之下,在英國,如果不是在非上班時間得了急性病,就必須到基層醫療師那裡去預約就診,想跳過這一環節而直接跑到綜合性大醫院就醫,還真有些困難呢。除此以外,國內很多保險公司,為了儘量避免騙保的行為,將受益人可以報銷的定點醫療機構範圍往往限制在了一些著名的大醫院之內。那麼,在去大醫院可以理賠,而去社區醫院不能理賠的情況下,投奔大醫院也便是合情合理的選擇了。
  
  對此,眼下我國醫改之中,在這方面的確採取了一些可行的措施,例如優先提供對社區醫院、鄉鎮醫院和一些基層衛生服務站的扶持。那麼,如果市中心的大醫院和家門口的社區醫院在診治水準上相差不多的話,大家還有必要冒著掛不上號的風險,一大早起床趕著大老遠的路跑到大醫院在熙熙攘攘的人群中擠來擠去嗎?那麼,此次醫改究竟會在多大程度上改善基層醫療水準,究竟會在多大程度上實現患者就醫的分流,我們拭目以待。
  
  除此以外,作者還認為,相應法律責任認定方式的改進也是十分必要的。我們現行的醫療事故責任認定是以醫療機構為法人進行認定的。也就是說,如果我在甲醫院看病,拍了張片子,但我覺得治療效果不是很好,帶著片子跑到乙醫院去就醫,而乙醫院依照片子進行診斷治療,結果出現了誤診,導致了醫療事故。這種情況下,即使問題出在拍的片子上,乙醫院也幾乎承擔全部責任。正因為此,所以一般情況下醫療機構是不接受其它醫療機構提供的檢驗、化驗結果的。於是出現了患者看一個病要屢屢重複同樣的檢查,花了很多錢的情況。那麼,如果我們的醫療事故責任鑒定過程中,或者是司法機關審理過程中(有些患者起訴時跳過醫療事責任故鑒定而依照《民法通則》直接提起民事訴訟),能夠將檢驗化驗、診斷、治療的責任區分開來,或許也是有助於患者省錢的一個方式。例如前面那個例子,如果能分別看一看片子拍得是不是有問題,看一看在如果片子沒問題的基礎上乙醫院的診療是否存在過失,那麼或許很多醫療機構就不需要患者重新檢驗了。而除此以外,責任認定的改進,也有助於基層醫院和社區醫院節省開支。我想,如果每一家社區醫院都購置一大堆X光、核磁共振等等昂貴設備,顯然是一種浪費。那麼,當責任可以區分界定的情況下,社區醫院可以建議患者到大醫院去做檢查,而後定期在社區醫院進行複診、取藥等等,何嘗不是一種便民、惠民的做法呢?
  
  醫療之問題由來已久,甚至醫改之嘗試也由來已久,其中不乏屢屢碰壁,甚至國家衛生部長( 張文康) 與藥監局長( 鄭筱萸) 相繼落馬,也沒能探出一條康莊大道,由此可見醫改問題之複雜。但百姓對醫改的企盼卻一日急過一日。可作者認為,如果急中不能生智的話,那忙中就更不能出亂。迫切追求免費醫療,困難之中抨擊醫德,都難免有些霧裡看花,未能透過現象看本質。所幸的是,在解決看病貴方面未見端倪的醫改,卻在解決看病難方面一步步加大對基層醫療機構的扶持以分散患者;既然這一做法在理論上可行,那我們就看看它在實際中究竟能發揮多大的作用吧。
  
  當然,我國整個醫藥衛生領域發展到現在,進展很快,問題也很多,遠遠不止上述三個。也遠遠不是筆者這麼簡單地想一想就徹底解決的。筆者在這裡僅僅是提供一些個人觀點,供大家分享與討論;也僅僅是提出一些自己的想法,以寄希望於為醫改切實有效地得以實行添磚加瓦。
  
  【文/張瑾】
  
參考文獻:
  1. Patients wait days to see GPs,BBC Health,2002年10月3日;
  2. 王德利,英國醫療體制一瞥,《海軍總醫院學報》,2009年9月,第22卷第3期,第167–169頁;
  3. Nick Triggle,GP waiting time target ‘scrapped’,BBC Health,2010年6月21日;
  4. Shi Zumin,Prevalence of Diabetes among Men and Women in China,The New EnglandJournal of Medicine,2010年6月,第362卷第25期,第2425–2426頁;
  5. 葉洲、李秋萌,糖尿病醫療開支達1734億,《京華時報》,2010年11月15日;
  6. 熊金超,三峽總公司:三峽工程投資超概算報導不實,新華網,2009年9月17日;
  7. 全國人大財經委,《第九屆全國人民代表大會財政經濟委員會關於1997年中央和地方預算執行情況及1998年中央和地方預算草案的審查報告》;
  8. 全國人大財經委,《第九屆全國人民代表大會財政經濟委員會關於1998年中央和地方預算執行情況及1999年中央和地方預算草案的審查報告》;
  9. 財政部,《關於1999年中央和地方預算執行情況及2000年中央和地方預算草案的報告》;
  10. 財政部,《關於2000年中央和地方預算執行情況及2001年中央和地方預算草案的報告》;
  11. 全國人大財經委,《第九屆全國人民代表大會財政經濟委員會關於2001年中央和地方預算執行情況及2002年中央和地方預算草案的審查報告》;
  12. 世界衛生組織,《世界衛生統計》,2010年。
  
   
  
  作者簡介:張瑾,1983年生。2005年本科畢業於北京大學藥學院;2005至2007年在澳門大學中華醫藥研究院攻讀醫藥管理專業碩士學位;現為英國 卡迪夫大學藥學院(Welsh School of Pharmacy, Cardiff University)藥理學專業博士研究生。

港澳學人聯誼會北京分會舉行歡聚晚宴

  在澳門大學學生事務處、澳門大學FBA學院、港澳學人聯誼會北京分會的倡議下,經過眾多熱心校友前期的周密組織和妥善安排,2010年11月30日晚,澳大在京校友歡聚晚宴在北京王府井俏江南餐廳成功舉行。

  出席晚宴的有澳門大學學生事務處處長司徒英傑先生、FBA學院院長蘇育洲教授、FBA金融系主任劉明華教授、學生事務處升學及就業中心事務主管譚汪霞女士、FBA學院秘書劉苑侶女士、港澳學人聯誼會副理事長馬牧、澳大研究生會代表以及在京五十多位校友。
  司徒處長代表校方為晚宴致辭,對大家在百忙之中奔赴校友聚會表示歡迎,同時表達了校方對各位校友的關心和掛念。他還介紹了近兩年來在國家領導人的親切關懷和大力推動下,澳門大學所取得的突飛猛進的發展,並向大家熱情展示了橫琴校區的規劃以及澳大未來的改革計畫。司徒處長表示,澳大的學生具有開放的思維、廣闊的視野、優秀的組織能力以及積極奮進的精神,他相信,澳大校友一定能在各自的崗位上充分施展自己的才能,取得出色的成就。他希望,校友們能夠不忘母校,常回校看看,並盡己所能為學弟學妹們踏上就業之路提供諮詢、建議和幫助。

 

司徒處長、蘇院長等澳大領導與FBA 在京校友親切合影

司徒處長、蘇院長等澳大領導與FBA 在京校友親切合影


司徒處長、蘇院長等澳大領導與畢業于其他學院的在京校友親切合影

司徒處長、蘇院長等澳大領導與畢業于其他學院的在京校友親切合影

 

  歡聚晚宴在一片歡樂和熱烈的氛圍中拉開序幕,在京校友們其樂融融,親如一家。校友們雖然成長於不同的地區、就讀於不同的專業、畢業於不同的年級、從事著不同的職業,但澳門大學這一共同的求學經歷卻將大家緊緊聯繫在了一起。大家紛紛表示,在澳門的求學生涯永生難忘,是人生中一段寶貴的經歷,大家將繼續關注澳門、關注母校,並希望校方和協會將這樣的聚會長期舉辦下去,為大家的在京生活搭建起新的橋樑。

 

校友們歡聚一堂,相談甚歡

校友們歡聚一堂,相談甚歡

 

  晚宴持續近四個小時,最後大家依依不捨,與專程來到北京的司徒處長、蘇院長一行話別。

 

  (馬牧供稿)